L'intelligence artificielle des hôpitaux gonfle la facture santé

Les assureurs santé de la fédération américaine Blue Cross Blue Shield, qui couvre plus de 100 millions de personnes à travers 31 caisses locales américaines, ont chiffré ce que l'IA des hôpitaux leur coûte : 942 millions de dollars de surfacturation sur les deux dernières années, d'après leur rapport publié cette semaine.

Pour comprendre la mécanique, il faut savoir qu'un séjour à l'hôpital se facture là-bas au forfait, avec un barème à trois étages : sans complication, avec complication, avec complication majeure. Une opération de l'intestin rapporte presque trois fois plus au dernier étage qu'au premier.

Du coup, des logiciels scannent chaque dossier médical avant facturation et des assistants d'IA écoutent les consultations pour tout retranscrire, à la recherche du diagnostic secondaire qui fera grimper le séjour d'un étage. Une anémie par ici, un taux de sodium un peu bas par là, et la facture moyenne du dossier prend environ 12 000 dollars.

Sauf que les patients, eux, ne sont pas soignés différemment. Le rapport a compté 55 000 séjours reclassés dans une catégorie supérieure sans que les traitements suivent.

Les établissements les plus agressifs déclarent par exemple une anémie chez 13,7 % de leurs opérés de l'intestin, contre 10 % chez les autres. Ils transfusent pourtant moins.

Tout un marché s'est construit autour de cette chasse au diagnostic. SmarterDx, un logiciel spécialisé dans ce codage assisté, se paie carrément en pourcentage des revenus supplémentaires qu'il déniche pour ses clients, et la chaîne d'hôpitaux McLaren admet en tirer environ un million de dollars par mois.

Les assureurs se sont mis à faire pareil dans l'autre sens, avec leurs propres algorithmes qui épluchent les factures pour contester les codes jugés trop gourmands. La dispute se joue maintenant machine contre machine, dossier après dossier.

Les hôpitaux répondent de leur côté que leurs dossiers sont simplement mieux tenus qu'avant. Mais bon, qui croire ?

Source : Arynews