上海医保新政：9月起个人账户结余可抵“分类自负”费用

2026年9月1日起，上海职工医保参保人员、居民医保参保人员前往本市医保定点医疗机构或定点零售药店买药，有一部分钱不需要支付现金了。

上海市医疗保障局2026年7月印发《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》，其中明确：为进一步提高本市职工医保个人账户使用效率，减轻参保人员现金负担，进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围。文件的落地，意味着参保人员前往本市医保定点医疗机构或定点零售药店发生的原本需要现金支付的“分类自负”费用，可使用个人账户历年结余资金进行抵充，个人历年账户结余资金用完后，不足部分可使用家庭共济资金支付。

那么，什么是“分类自负”费用？它和“个人自负”费用有什么不同呢？

对此，上海市医保局解释称，“分类自负”是指医保报销范围内，需要个人先行负担的药品、诊疗项目、医用耗材的部分费用。比如，某“乙类药品”售价为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元），这10元就属于分类自负费用；再比如，某十一批国家集采药品，集采中选价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。如参保人选择“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额，也属于分类自负费用。而“个人自负”费用是指除分类自负外，应由个人按比例负担的部分。

对于扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的原因，上海市医保局此前解释称，主要是由于2026年5月1日起实施的集采药品“定额报销”政策后，一些参保人反映“个人账户明明有结余，却还要为‘价高药’差价掏现金”，新政正是对群众关切的直接回应。

但需要注意的是，个人账户历年结余资金优先抵充“个人自负”费用，包括门急诊自负段、住院起付线以及门诊共付段医保报销后个人自负的费用；抵充后如历年账户仍有结余的，再抵充“分类自负”费用。如果历年账户结余不足，则由现金支付。

举例来说，一盒100元的乙类药品，分类自负10元（100元*10%）后，剩下90元进入医保报销。职工医保参保人员如在三级医院买药，个人自负30%、医保报销70%，就意味着个人自负27元，医保报销63元。此前，10元分类自负加上27元个人自负费用，一共37元全部需要现金支付。而从2026年9月1日后，如果个人账户里历年余额有30元，系统先抵充个人自负的27元，剩下3元再抵充分类自负的10元，最终只需要再支付7元现金就可以了。

上海市医保局方面表示，医保个人账户历年结余资金不仅可用于参保职工本人，还可以作为家庭共济资金，用于家庭共济成员支付门急诊、住院（含急诊观察）、门诊大病、家庭病床等的个人自负医疗费用，以及在定点零售药店购买符合规定的药品和器械耗材，购买商业健康保险专属产品如“沪惠保”，还可以为家庭共济成员参加居民医保缴费。

如何得知自己的医保个人账户“余额”？上海医保局表示，通过“随申办”或“上海医保”公众号进行查询，就可以查到当年账户和历年账户余额。