低胆固醇目标使心血管事件减少 33%

长期以来，我们一直知道，较低的ApoB或低密度脂蛋白胆固醇水平与较低的心脏病风险相关。在ARIC研究中，LDL胆固醇水平处于最低四分位的人群，其心脏病风险比处于最高四分位的人群降低了约47%。

但究竟可以降到多低呢？

一项新的随机对照试验对此进行了明确的检验。Ez-PAVE试验将患有心血管疾病的人群随机分配至两个LDL目标组：<55 mg/dL组和<70 mg/dL组。

<55 mg/dL组的心血管事件发生率降低了33%，这一降幅相当显著，尤其是在长达43年的随访期内。

更低的LDL目标究竟能使心血管事件减少多少？

心血管事件发生率下降了三分之一（6.6% vs 9.7%），这一降幅看似可观，但更令人瞩目的是，强化治疗组中仅有61%的受试者达到了55 mg/dL的目标。

这表明该治疗获益的上限可能更高。研究人员报告的主要障碍是，诸如PCSK9抑制剂等新型药物的医保覆盖范围有限或可及性不足。（简要说明：“心血管事件”包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、血运重建手术以及因不稳定型心绞痛而住院的情况。）

与LDL<70 mg/dL相比，LDL<55 mg/dL可将三年复合心血管事件发生率从9.7%降至6.6%。来源：Lee等，新英格兰医学杂志，2026年。

其中，心肌梗死和血运重建手术的减少贡献了大部分获益；该试验并未证实心血管死亡率的降低。

Ez-PAVE试验究竟检验了什么？

由于主治医师需要掌握每位患者的LDL目标以调整用药方案，Ez-PAVE试验在设计上为开放标签（非盲法）。对于此类研究而言，这几乎是唯一可行的选择。

医生们究竟是如何实现如此低的目标的？在强化治疗组中，他汀类药物联合依折麦布的使用率从首月的约50%上升至第二至第三年的67%（对照组为57%）。

高强度他汀的使用率达到48%，而对照组为32%。另有2.3%的受试者接受了PCSK9抑制剂治疗。

实验组与对照组的药物使用情况。来源：同上。

到研究结束时，实验组的LDL中位数为52 mg/dL（对照组为66 mg/dL）：

LDL中位数水平。来源：同上。

到底能降到多低？

有些人因携带降低PCSK9活性的基因变异而天生拥有极低的LDL水平，这些变异与PCSK9抑制剂的作用靶点相同。在一项2006年的遗传学研究中，研究人员描述了一名健康女性，她携带有两个使PCSK9功能丧失的变异，其LDL仅为14 mg/dL。

在另一项人群研究中，携带特定PCSK9变异的黑人参与者在15年内的冠状动脉事件发生率降低了88%。

在85名携带者中仅有一人发生事件，因此这一估计的精确度有限。此外，终生暴露于较低LDL水平与晚年才开始药物治疗的情况也有所不同。

在15年间，携带这些PCSK9变异者的冠状动脉事件发生率为1.2%，而非携带者为9.7%。来源：Cohen等，新英格兰医学杂志，2006年。

高强度他汀、依折麦布与PCSK9抗体联用，可使LDL较未治疗水平降低约85%。

Ez-PAVE试验支持在已确诊心血管疾病患者中设定低于55 mg/dL的目标，但并未确定最佳下限。

副作用如何？

试验未发现新发糖尿病、需调整治疗的肌肉症状、肝酶升高或癌症的发生率存在统计学上的显著差异。肌酐升高的发生率在强化治疗组中更低，为1.2%，而对照组为2.7%。

这些结果令人安心，但并不能排除罕见或长期的不良反应。从实际操作来看，药物的选择与剂量仍需根据个体耐受性和既往病史来决定。

您该怎么做？

如果您患有心血管疾病，请与您的临床医生一起回顾最新的LDL检测结果及治疗目标。根据您当前的用药情况及耐受性，达到更低的目标可能需要调整他汀类药物或加用其他降胆固醇药物。

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